Radiodermatitis in nega kože po radioterapiji

Po slovenskih statističnih podatkih naj bi se z radioterapijo kadarkoli med boleznijo zdravilo več kot polovica vseh bolnikov, ki zbolijo za rakom. Kljub temu, da se je v zadnjih desetletjih predvidevalo, da se bo zaradi razvoja kemoterapije in imunoterapije uporaba radioterapije postopoma zmanjševala, se kaže ravno nasprotno. Nekateri evropski statistični podatki govorijo o tem, da se z radioterapijo zdravi celo dve tretjini ali več obolelih. Zato je pomembno, da ima oseba, ki se srečuje s to obliko terapije, vse informacije glede poteka zdravljenja in njenih posledic. Med te spadajo tudi srednje do hujše poškodbe kože, ki jim s skupnim imenom pravimo radiodermatitis.

Radioterapija je zdravljenje malignih in nemalignih bolezni z ionizirajočim sevanjem. Lahko se izvaja samostojno ali pa v kombinaciji z drugimi načini, npr. kirurgijo in sistemsko terapijo. Uvrščajo jo med lokalne načine zdravljenja, saj je njen učinek omejen na mesto absorpcije ionizirajočih žarkov. Najpogostejši stranski učinek obsevanja je akutna kožna reakcija, ki jo imenujemo radiodermatitis. Radiacijska poškodba kože se nanaša na morfološke in funkcionalne spremembe, ki se pojavijo na nerakavem tkivu kot direktna posledica ionizirajočega sevanja.

Radiodermatitis je akutna poškodba kože, ki nastane zaradi zdravljenja z radioterapijo. Povzroča bolečine, neudobje in omejuje aktivnosti. Podaljšuje proces zdravljenja in občutno vpliva na znižanje kakovosti življenja obolelega. Vse osebe, ki so obsevane, so v potencialni nevarnosti, da razvijejo radiodermatitis. Reakcije na koži niso opekline, kot zmotno misli večina ljudi. Gre za kombinacijo poškodbe kože zaradi sevanja in posledičnega vnetnega odgovora, ki se lahko pojavi tako na mestu vstopa kot na izstopni strani sevanja.


Koža po obsevanju, razvoj radiodermatitisa. (Vir: interno gradivo izobraževanja Roccoco)

Radiodermatitis

Radiodermatitis se navadno razvije v dveh tednih po pričetku obsevanja in je lahko prisoten še nekaj tednov po končanem zdravljenju. Reakcije kože so različne, odvisne predvsem od odmerka sevanja pri posameznem obsevanju in skupne prejete doze. Pomembna je tudi lokacija obsevanja, struktura in obseg obsevanega tkiva, pa tudi sočasna sistemska terapija, če je izvajana. Seveda so reakcije odvisne tudi od posameznika in se od pacienta do pacienta razlikujejo.

Direktni učinki se delijo na:

- takojšnje,

- akutne, ki se razvijejo v nekaj dneh do nekaj tednih in

- zapoznele, ki se pojavijo v nekaj mesecih ali celo letih.

Posledica obsevanja so kožne poškodbe, ki lahko variirajo vse od manjšega eritema in suhe deskvamacije pa vse do konfluentne vlažne deskvamacije in ulceracij. Okrog 85% ljudi doživi srednje do resne stranske učinke, izmed teh 10-15% vlažno deskvamacijo.

Potek radiodermatitisa in njegove faze

Poglejmo si posamezne faze poškodbe kože, ki spremljajo radioterapijo. Radiodermatitis ima več stopenj:

Eritem

Bazalne celice v epidermisu so prizadete in uničene že po prvem obsevanju, pojavi se lahko bled eritem (rdečica). Opaznejše spremembe na koži so navadno vidne po 10-14 dnevih obsevanja. Toliko namreč potrebujejo celice, da migrirajo na površje kože, kjer povzročijo močnejši eritem. Koža je videti rdeča in ima videz izpuščaja, na predelu obsevanja je navadno topla, občutljiva in srbeča. V hujših primerih se kasneje pojavi tudi edem (oteklina), pride lahko tudi do »žariščnih« krvavitev.

Ko je koža skozi potek zdravljenja vedno bolj poškodovana, poskusi poškodbe popravljati s pospešeno delitvijo celic in migracijo novih na površje kože, da bi nadomestila poškodovane celice. Po tretjem do četrtem tednu po pričetku zdravljenja postaja koža vedno bolj suha. Luščenje je posledica zmanjšanje sposobnosti bazalne plasti za pravočasno nadomeščanje luščečih se celic in zmanjšanega lubriciranja zaradi poškodbe žlez znojnic in lojnic. Pri večini ljudi se prične izpadanje dlak in las.

Suha deskvamacija

Če je skupen odmerek obsevanja manjši, nastopi nekje po 4. do 5. tednu faza suhe deskvamacije. Spremlja jo srbečica, luščenje in povečanje v pigmentaciji melanina v bazalni plasti epidermisa. V roku dveh mesecev se vnetni eksudat in edem zmanjšata, področje pa ostane rjavo pigmentirano. 

Vlažna deskvamacija

Če je skupen odmerek obsevanja večji, lahko fazi eritema sledi vlažna deskvamacija. Ta faza se navadno pojavi v 4. tednu in je pogosto izredno neprijetna, koža pa je zaradi »odprtosti« podvržena infekcijam. Mehurji segajo skozi vse plasti epidermisa, včasih celo pod in področje je izredno občutljivo in boleče. Sčasoma se površina mehurjev in z njo večina epidermisa odlušči, med tem ko edem in eksudat ostaneta. Eksudat (kožni izcedek) je bogat z nutrienti in pomaga zagotavljati vlažnost in pospeševanje celjenja, zato se ga ne sme odstranjevati. V primeru, da ne pride do vnetja, se prične reepitelizacija poškodovanega tkiva v roku 10 dni.

Celjenje in reepitelizacija

Kožna reakcija in posledice so navadno najhujše 7 do 10 dni po prenehanju obsevanja. Za tem se pričnejo stranski učinki, vidni na koži, počasi umirjati in stanje se postopoma izboljšuje. Po dveh do treh tednih po zaključeni radioterapiji, se bazalna plast obnovi in ravnovesje med celično proizvodnjo in luščenjem se zopet vzpostavi. Po štirih do šestih tednih po zaključenem zdravljenju se koža celi in obnavlja in stanje se normalizira. Še vedno lahko ostane prisotna hiperpigmentacija.

Dolgoročne posledice

Po okvirno letu dni po obsevanju, je epidermis tanek, suh, semitransfuenten, z dobro vidnimi žilami. Lasni folikli in sebacialne žleze so navadno odsotne, ravno tako je lahko uničen del žlez znojnic. S časoma pride do fibroze kože, ki lahko omeji gibljivost.


Stopnje poškodbe kože pri obsevanju (Vir: Revija Wounds UK, 2016)

Nega kože z radiodermatitisom

Tako študije kot osebne izkušnje pacientov so pokazale precejšnja odstopanja v priporočilih glede nege kože pred, med in po obsevanju s strani različnih institucij, zdravnikov, onkologov, radiologov in drugega strokovnega osebja (npr. medicinskih sester). Nekonsistentnost med nasveti strokovnjakov vodi v nasprotujoče si in včasih celo napačne informacije, hkrati pa spravlja osebo, ki je že tako na življenjski preizkušnji, v še dodatno stisko. Radiodermatitis močno zmanjšuje kvaliteto življenja posameznika, zato je primerna nega ključnega pomena.

Stranskih učinkov, ki se kažejo s poškodbami kože pri radioterapiji, ni mogoče preprečiti, zato je cilj usmerjen v:

• minimizacijo stranskih učinkov,
• podporo s primerno domačo nego,
• preprečevanje nadaljnjih poškodb in bolečin zaradi neprimernega ravnanja,
• spodbujanje okolja za čim boljše celjenje ran.

Cilj zdravljenja pri suhi deskvamaciji je zmanjšanje nelagodja, saj v teh primerih ne pride do globljih poškodb in razgradnje kože, kar sicer predstavlja glavni riziko za infekcijo. Za zmanjševanje srbečice in kožne iritacije se lahko uporabi vlažilno kremo ali losjon. Oseba si lahko na tej stopnji pomaga sama. Na kožo se nanaša kremo, ki vzpodbuja regeneracijo, vlaži, hladi, daje koži prožnost in s tem preprečuje nastanek razpok in erozij.

V primeru vlažne deskvamacije postane koža »odprta« in posledično dovzetna za infekcije, zato se pogosto predpiše antibakterijska ali protiglivična zdravila. Oseba si lahko pomaga sama le do neke mere, navadno pa je potrebna tudi primerna zdravstvena oskrba.

Koža tekom obsevanja (močan radiodermatitis) in videz kože po končani radioterapiji - dolgoročno - ob skrbni ustrezni negi (opazno izboljšanje stanja). Vir: https://www.lexli.com/lexli-skin-care-blog/skin-care-for-cancer-patients-dr-abdullahs-advice/

Umivaje in uporaba kozmetičnih izdelkov

V preteklosti se je uveljavila praksa, da se obsevane kože ne sme umivati, saj uporaba čistilnih sredstev poslabša stanje. Novejše študije so ugotovile manj resne posledice pri pacientih, ki so obsevano kožo umivali z blagim neagresivnim milom. Tako srbečica kot deskvamacija sta se v skupini, ki je kožo umivala, opazno zmanjšali v primerjavi s testno skupino, ki obsevane kože ni umivala.

Dolgo se je odsvetovala tudi domača nega obsevanega predela s kozmetičnimi izdelki. Novejše študije so zelo spodbudne tudi na tem področju, saj kažejo na to, da lahko pravilna uporaba primernih kozmetičnih izdelkov v veliki meri ublaži stranske učinke obsevanja na kožo in je zato priporočljiva. Radiodermatitis lahko torej do določene mere omilimo s primerno nego kože.

Uradna strokovna priporočila tako Onkološkega inštituta v Ljubljani kot tudi drugih institucij v razvitem svetu sledijo novejšim evropskim in svetovnim ugotovitvam in priporočajo tako umivanje kot uporabo vlažilnih krem, pri čemer naj oseba upošteva nasvete:

• Obsevano kožo se lahko umiva z blagim milom in mlačno vodo, po umivanju pa se kožo popivna s čisto in mehko brisačo in se je ne frotira ali drgne.
• Uporaba agresivnih mil, gelov za prhanje ali penečih kopeli se odsvetuje.
• Kozmetični izdelki ne smejo vsebovati metalnih elementov (npr. aluminij v deodorantih ali cinkov oksid v kremah za sončenje), saj lahko prisotnost metalnih elementov v kozmetičnih izdelkih proizvede dodatno sevanje na površini kože, kar poveča odmerek in posledično tudi reakcije na koži.
• Negovalni izdelki naj ne vsebujejo lanolina in dišav, ki lahko še dodatno dražijo kožo.
• Britje na obsevanem predelu je dovoljeno samo z električnim brivnikom in ne z žiletko. Odsvetuje se uporaba krem ali gelov za britje, izdelkov za nego po britju (aftershave) in izdelkov, ki vsebujejo alkohol.
• Med izvajanjem terapij je potrebno kožo zaščititi pred soncem, mrazom in vetrom, po zaključenem zdravljenju pa je potrebno uporabljati kremo z visokim zaščitnim faktorjem.

Domača pomoč pri radiodermatitisu

Študij, ki bi testirale delovanje posameznih sestavin ali učinkovin na kožo z radiodermatitisom, skoraj ni. Tistih nekaj, ki so narejene in dostopne, pa večinoma ni dovolj natančnih v podajanju informacij glede sestave kozmetičnega izdelka, ki je bil v študiji uporabljan. Ker je izbira pravih sestavin ključnega pomena, poglejmo kaj naj kozmetični izdelek vsebuje.

Najbolj pomemben izdelek pri negi radiodermatitisa je negovalno sredstvo. Strinjam se z nasveti strokovnjakov, da bi bila za ta namen najboljša hidratantna krema ali losjon, torej emulzija tipa olje v vodi (O/V). Če vas zanima izdelava povsem naravnih krem, lahko obiščete našo delavnico Naravne kreme - v teoriji in praksi. Sestavine, ki bi jih izdelek vseboval, bi morale biti protivnetne, vlažilne in regenerativne. Pomembno je, da izdelek ne vsebuje znanih iritantov. Vse omenjene tematike in sestavine spoznamo na omenjeni delavnici.

Pri osnovnih sestavinah bi svetovala uporabo kakovostnih okluzivnih in emolientnih sestavin. Ta bodo kožo ščitila, jo mehčala in izboljševala njeno prožnost. Uporaba rastlinskih masel, kot so npr. karitejevo, kupuasujevo ali murumuru bo koži dobro dela, saj jo bodo zaščitila pred dodatno izgubo vlage. Od olj bi bili dobra izbira borečevo in svetlinovo olje ter olje aleksandijskega lovorja (tamanu olje). Vsi delujejo protivnetno in pospešujejo celjenje.

V naši emulziji moramo nujno poskrbeti tudi za intenzivno vlaženje, zato bi priporočala uporabo hialuronske kisline, pantenola, glicerina in v primerih suhe deskvamacije tudi uree. Dodatek ovsenih proteinov bo mehčal kožo in dodatno pripomogel k povečani hidrataciji, uporaba ceramidov pa bo izboljšala funkcijo lipidne bariere.

Za piko na i bi formulaciji dodala še bisabolol, ki ima močno protivnetno delovanje in botanične ekstrakte laškega smilja, prave (nemške) kamilice, sivke, ognjiča in rmana za še potencirano regeneracijo.

Viri

Adamič, M. (2018). Nega kože med zdravljenjem. Koloskop, glasilo združenja EuropaColon Slovenija, letnik VII, št. 13: str. 14-17

Boldeston A. (2006). The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline.

Burch, S.E., Parker, S.A., Van A.M. et al (1997). Measurement of 6-MV X-ray surface dose when topical agents are applied prior to external beam irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: 447-451.

Cashell, A. (2017). Taking care of your skin during radiation therapy. Patient education: Princess Margaret cancer centre.

Cork, MJ., Danby, S. (2011). Aqueous cream damages the skin barrier. Br J Dermatol 164(6): 1179-80.

Haley, A.C., Calahan, C., Gandhi, M. et al (2010). Skin care management in cancer patients: an evaluation of quality of life and tolerability. Support Care Cancer

Harris, P., Probst, H., Beardmore, C., et al (2011). Radiotherapy skin care: A survey of practice in the UK. Radiography.

McQuestion, M. (2006). Evidence-based skin care management in radiation therapy. Seminars in oncology nursing, Vol 22, No 3: 163-173.

McQuestion, M. (2011). Evidence-based skin care management in radiation therapy: Clinical update. Seminars in oncology nursing, Vol 27, No 2: e1-e17

Mendelsohn, A.F., Divino, M.C, Reis, D.E., Kerstein, D.M (2002). Wound care after radiation therapy. Advances in skin & wound care, vol. 15, no.5.

Trueman, E. (2013). Managing radiotherapy-induced skin reaction in the community.

Trueman, E. (2011): Managing radiotherapy-induced skin reaction. A toolkit for healthcare professionals. The Priness Royal Radiotherapy Review Team. St James's Institute Of Oncology, Leeds.

Oblak et al. (2016). Strokovna priporočila za obravnavo radiodermatitisa. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana.

Improving management of radiotherapy-induced skin reactions: a radiographer's perspective. Revija Wounds UK, 2016. Vol. 12, No 3, str. 39-45